EXAMES RADIOLÓGICOS DO SISTEMA URINÁRIO

Os exames radiológicos do sistema urinário estão entre os procedimentos contrastados mais comumente realizados em departamentos de radiologia. O sistema urinário consiste em dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra.

Os dois rins são órgãos situados no espaço retro-peritoneal. Estes dois órgãos em forma de feijão situam-se a cada lado da coluna vertebral, na parte mais posterior da cavidade abdominal. O rim direito geralmente está ligeiramente mais baixo que o esquerdo, devido à presença do fígado. Próximo à parte superior de cada rim, há uma glândula supra-renal. Estas importantes glândulas do sistema endócrino estão localizadas na cápsula adiposa que circunda cada rim.

Cada rim conecta-se à bexiga única por seu próprio ureter. O material eliminado, na forma de urina, viaja dos rins para a bexiga, através destes dois tubos estreitos, denominados ureteres. A bexiga semelhante a um saco serve como um reservatório para armazenar urina, até que possa ser eliminada do corpo através da uretra.

 - Urografia Excretora

 - Urografia Retrógrada (Pielografia)

 - Uretrocistografia Retrograda e Miccional

Urografia Excretora

Freqüentemente é o exame radiológico inicial em casos de dores nas vias urinárias, hematúria, infecção do trato urinário, obstrução aguda, massas renais, urolitíase, nefrocalcinose e anormalidades congênitas. Este exame proporciona informações anatômicas essenciais e demonstra a função de todo o trato urinário. A urografia excretora é completada pela US, TC, RM que fornecem informações anatômicas adicionais e podem mostrar as características de uma massa tumoral. Em geral o trato urinário tubular é mais bem avaliado por exames contrastados, porque estes revelam a aparência da luz e as características do fluxo líquido.

Há muitos métodos de realização de urografia excretora. Um exame padrão inclui radiografia simples, radiografia imediatamente subseqüente à administração de contraste (imediata ou no minuto zero), radiografia de 5 , 10 e 15 minutos após a administração do contraste, radiografias da bexiga cheia e após a micção. Incidências oblíquas ou tomográficas dos rins são freqüentemente obtidas, dependendo das circunstâncias clínicas. Geralmente são feitas menos incidências em crianças que em adultos. A radiografia simples demonstra a localização de calcificações e anormalidades abdominais e indica a técnica radiográfica ideal. A incidência imediatamente pós-injeção de contraste mostra a intensificação das estruturas vasculares e do córtex renal e demonstra os contornos dos rins. As incidência de 5, 10 e 15 minutos mostra o enchimento do sistema coletor e dos ureteres. O estudo da bexiga mostra seus contornos e a urina residual, na pós-miccional.

A Urografia Excretora possibilita a avaliação do tamanho, eixo, contorno e simetria funcional dos rins. O comprimento do rim depende da idade, sexo e constituição física do paciente, mas geralmente equivale à altura de três ou quatro corpos vertebrais. Rins parcialmente duplicados ou únicos são maiores. O eixo renal, uma linha imaginária que passa pelos pólos superior e inferior do rim, tem geralmente ângulo de cerca de 15 graus lateralmente em direção caudal. A orientação diferente do eixo renal pode ocorrer em conseqüência de anormalidade congênita ou adquirida. Os contornos renais devem ser totalmente visíveis e regulares. As lobulações geralmente são variações normais. Os rins devem funcionar pronta e simultaneamente; o retardo relativo no funcionamento pode sugerir perfusão deficiente ou obstrução. Os sistemas coletores intra-renais devem mostrar enchimento simétrico das papilas, sem distensões ou defeitos de enchimento, portanto, o objetivo de uma Urografia Excretora é visualizar a porção coletora do sistema urinário e avaliar a capacidade funcional dos rins.

Os ureteres muitas vezes não são inteiramente visíveis, apesar de grandes esforços para mostrá-los com o paciente em diversas posições. Na incidência em antero-posterior eles geralmente aparecem ao longo dos processos transversos, desviam-se lateralmente à altura das articulações sacro-ilíacas e penetram na bexiga póstero-lateralmente.

A bexiga é avaliada quanto ao tamanho e ao contorno, que deve ser arredondada e regular, o volume após micção, normalmente é inferior a 100 ml, a impressão prostática ou uterina e a irregularidades da parede interna são mais bem observadas na incidência pós-miccional.

Indicações clínicas:

As principais indicações clínicas da urografia excretora incluem:

1- massa abdominal ou pélvica

2- cálculos renais ou ureterais

3- traumatismo renal

4- dor no flanco

5- hematúria ou sangue na urina

6- hipertensão

7- insuficiência renal

8- infecções do trato urinário

Preparo do paciente:

- Jejum absoluto de 8 a 10 hs antes do exame

- Realizar limpeza intestinal por via oral (laxante ) e por via retal ( fleet-enema)

Metodologia:

Paciente em decúbito dorsal, realiza-se uma radiografia simples do abdome, para verificação de técnica, posicionamento e preparo intestinal adequado.

Após radiografia simples, é administrado por via endovenosa meio de contraste iodado (hidrossolúvel) o qual irá contrastar o sistema urinário. Realiza-se a seguinte seqüência de  radiografias:

1- Imediatamente após a administração do meio de contraste realiza-se uma radiografia localizada dos rins;

2- Realizar radiografia das lojas renais após 5 minutos a administração do contraste

3- Após a exposição de 5 minutos, deve-se colocar a faixa de compressão no abdome do paciente.

4- Realizar radiografia das lojas renais após 10 minutos a administração do contraste

5- Aos 15 minutos, deve-se tirar a faixa de compressão, e imediatamente realizar uma radiografia panorâmica, compreendendo das lojas renais até a bexiga;

6- Radiografia panorâmica, após 25 minutos a administração do contraste.

5- Radiografias localizadas da bexiga cheia e pós-miccional.

- R.C. - perpendicular entrando no centro da região de interesse

- Chassis: 24cm x 30cm transversal para as radiografias de 5 m e 10 m, 30 cm x 40 cm ou 35 m x 43 cm longitudinal para as radiografias simples, 15 m e 25 m e 18 cm x 24 cm transversal para as radiografias localizadas da bexiga.

Observação: A faixa de compressão é contra indicada quando o paciente apresentar massa abdominal, cálculos renais e ureterais, transplante e pós-operatório.

                                  Urografia Retrógrada (Pielografia)

Em casos de pacientes hipertensos (pressão alta), deve-se realizar seqüências rápidas de exposição logo após a administração do meio de contraste; com 1 m, 2 m, e 3 m. O exame não termina enquanto o contraste não chegar até a bexiga.

A Urografia Retrógrada é um exame não funcional do sistema urinário, durante o qual o meio de contraste é introduzido diretamente no sistema pielocalicial através de cateterização, por um urologista. A Urografia Retrógrada é não funcional, pois os processos fisiológicos normais do paciente não estão envolvidos no procedimento.

É feita após introdução cistoscópica retrógrada de cateteres ureterais e a injeção de material de contraste.

Este procedimento é indicado em pacientes com obstrução ou disfunção renal, nos quais o sistema coletor da pelve renal e os ureteres têm de ser examinados. Proporciona  melhor visualização de pequenas falhas de enchimento pelo material de contraste da pelve renal e dos ureteres. É possível visualizar diretamente as estruturas internas de um ou ambos os rins e ureteres.

Metodologia:

O paciente é colocado em posição de litotomia modificada, o que exige que as pernas sejam colocadas em estribos. O urologista introduz o cistoscópio através da uretra até a bexiga. Após examinar o interior da bexiga, o urologista introduz cateteres ureterais em um ou ambos os ureteres. O ideal é que a ponta da cada cateter ureteral esteja posicionado ao nível da pelve renal.

Após o cateterismo, é feita uma radiografia simples. A radiografia de observação permite a verificação de técnica e o posicionamento, e possibilita que o urologista verifique o posicionamento do cateter, caso a radioscopia não esteja disponível. A segunda radiografia na série de Urografia Retrógrada habitual é um pielograma. O urologista injeta 3 a 5 cc de meio de contraste hidrossolúvel diretamente na pelve renal de um ou ambos os rins. A respiração é interrompida imediatamente após a injeção, sendo feita a exposição.

A terceira e última radiografia da série habitual e uma ureterografia. A cabeceira da mesa pode ser elevada para esta radiografia final. O urologista retira os cateteres e simultaneamente injeta meio de contraste em um ou ambos os ureteres e indica quando fazer a exposição.

Uretrocistografia Retrograda e Miccional

O objetivo de uma Uretrocistografia Retrógrada e Miccional é estudar a uretra, avaliar a bexiga e a micção do paciente e observar possíveis refluxos ureterais. É o único método de demonstração da uretra prostática. A fase miccional do exame é mais bem realizada utilizando controle fluoroscópico.

Indicações clínicas:

- traumatismo

- perda involuntária de urina

- estenose de uretra

- refluxo ureteral

Metodologia:

Paciente em decúbito dorsal, PMS sobre a L.C.M., deve-se realizar uma radiografia simples da bexiga em AP, para verificação da técnica empregada, posicionamento e variações anatômicas.

Após a radiografia simples, deve-se instalar aparelho próprio na glande do paciente com cateterização da porção distal da uretra (paciente do sexo masculino), ou introduzir uma sonda vesical na bexiga através da uretra (paciente do sexo feminino) para realização do exame.

Fase retrógrada:

O aparelho próprio ou a sonda, ligados a uma seringa contendo contraste iodado, deve ser instalado no terço distai da uretra. Após instalação, o paciente ficará disposto nas posições oblíqua esquerda e direita.

1- Realizar radiografia em OD no momento da injeção

2- Realizar radiografia em OE no momento da injeção

- R.C. - perpendicular ao abdome, entrando 4 cm acima da sínfise púbica

- Chassis 24 x 30 panorâmico transversal

Cistografia

A sonda estará conectada a um frasco de soro fisiológico de 500 ml, o qual estará disposto da seguinte forma: 400 ml de soro / 100 ml de contraste iodado.

1- Radiografar a bexiga com pequeno enchimento, 100 ml em AP

2- Radiografar a bexiga com médio enchimento, 200 ml em AP

3- Radiografar a bexiga com grande enchimento, 400 a 500 ml em AP

4- Radiografar a bexiga cheia nas posições OD e OE.

- R.C. - perpendicular ao abdome, entrando 4 cm acima da sínfise púbica

- Chassis: 18 x 24 panorâmico transversal (pequeno enchimento, médio enchimento, e pós miccional da bexiga)

- Chassis 24 x 30 panorâmico transversal (OD e OE localizada da bexiga)

Observação: A Cistografia é normalmente realizada associada à Uretrocistografia, porém, eventualmente é realizada individualmente quando o objetivo é observar somente a bexiga.

Fase Miccional

1- Realizar radiografias em OD e OE, com o paciente urinando.

2- Realizar radiografia pós-miccional

- Chassis 30 cm x 40 cm panorâmico longitudinal (OD e OE miccional)

- Chassis 18 cm x 24 cm panorâmico (pós miccional)

NOTA: O chassis 30 x 40 é utilizado nas exposições com paciente urinando para que, se houver refluxo ureteral, conseguiremos visualizar todo o refluxo e verificar até que ponto chegou.